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DSM – V

DSM - V, research agendaLa rivoluzione del DSM-V.

La rivoluzione DSM – V è stata posticipata al maggio del 2013, stando agli ultimi aggiornamenti dal sito dell’American Psychiatric Association. I preparativi per il debutto del DSM – V sono in pieno svolgimento, mentre i conservatori si oppongono a gran voce.

 

Correva l’anno 1948 quando l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) pubblicò la Classificazione ICD (International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) e solo 4 anni dopo l’APA (American Psychiatric Association) rispose con la prima edizione del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), il DSM-I, realizzando così il primo strumento che permettesse una classificazione su base statistica dei disturbi mentali.

Proprio la “classificazione” è il concetto chiave del DSM, ovvero la possibilità di fornire agli operatori del settore –psichiatri e poi anche psicologi- di “incasellare” un paziente in una o più categorie. Ben presto il mondo scientifico si rese conto dell’importanza del DSM quale strumento diagnostico, proprio perché rendeva possibile non solo una rapida sintesi delle problematiche del paziente (assegnando cioè una diagnosi precisa), facilitando quindi la comunicazione tra i professionisti, ma anche la definizione di trattamenti specifici per ogni singolo disturbo o categoria. La rilevanza del DSM crebbe a tal punto che, nel 1968, si avvertì la necessità di aggiornare tale strumento, redigendo quindi la seconda versione, il DSM-II. Tale edizione venne adottata fino al 1980, anno in cui l’APA realizzò la terza versione, poi aggiornata nel 1987 con il DSM-III-R (dove R sta per “revised”). Sette anni dopo, nel 1994, venne pubblicato il DSM-IV, aggiornato poi nel 2000 con il DSM-IV-TR (ovvero “Text Revision”), edizione attualmente utilizzata dalla maggior parte degli psichiatri e psicologi non solo italiani, ma del mondo intero.
 
La prossima edizione del DSM, il famoso DSM-V si preannuncia come una vera e propria rivoluzione in ambito clinico e, come ogni rivoluzione, desta notevoli preoccupazioni nei professionisti che fino ad oggi hanno utilizzato le versioni precedenti.
Il concetto di classificazione, come detto sopra, ovvero la possibilità di suddividere le patologie (e quindi i pazienti) in categorie distinte, è da sempre stata la prerogativa del DSM, oltre che ad esserne il principale pregio. Ebbene nel 2013, anno in cui è prevista l’uscita del nuovo DSM, tutto questo potrebbe essere stravolto. Molte sono infatti state le critiche ai “vecchi” DSM, definiti eccessivamente categorici e troppo spesso manipolati dagli interessi economici delle case farmaceutiche. Di qui l’istituzione di un’équipe di esperti, la cui parola d’ordine è: “dimensioni e non categorie”. Il DSM-V sarà –con tutta probabilità- uno strumento con una nuova visione della patologia: non più come qualcosa di nettamente distinto dalla “normalità”, bensì parte di una unica dimensione. “Patologia” e “normalità” sarebbero dunque come il + e il – del volume del nostro televisore –giusto per fare un esempio banale, ma che può risultare chiaro per tutti: i due estremi di un’unica “barra” (o dimensione).
Se il punto di vista teorico appare condivisibile e alquanto lapalissiano, diversamente è la declinazione del tutto nella pratica. In un recente articolo apparso sull’American Journal of Psychotherapy[1] vengono elencati una serie di problemi che la realizzazione di un DSM “dimensionale” porterebbe con se. Una delle tante questioni sollevate riguarda il come riuscire ad integrare le misure solitamente utilizzate per valutare condizioni di “normalità” in uno strumento il cui scopo è quello di valutare personalità “sub-normali”, quindi una questione che mette in discussione –di per sé- tutta l’essenza del DSM; quasi a dire: come può uno strumento che si chiama Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, che quindi si riferisce direttamente ed esplicitamente al costrutto di “disturbo”, contenere delle misure di normalità? Gli autori dell’articolo sostengono che al fine di riuscire ad integrare (“amalgamare”, come compare nel testo originale) misure di “normalità” e “patologia”, sarebbe necessario realizzare ex-novo praticamente tutti gli strumenti in nostro possesso, poiché tutti i test che sono stati ad oggi creati, sono partiti dai presupposti impartiti dai (vecchi) DSM.
Ammesso e non concesso che a questa spinosa, insidiosa e lunga questione, si riesca –con il tempo- a giungere ad una soluzione, permane un ulteriore problema che ritengo importante riportare. Gli autori dell’articolo infatti citano un elemento imprescindibile e che –forse- costituisce il maggiore fronte di resistenza alla “rivoluzione”: i professionisti e la realtà clinica. Sono infatti gli psichiatri e psicologi che hanno imparato a conoscere prima e ad utilizzare e apprezzare poi le “vecchie” edizioni del DSM, che con maggiore probabilità storceranno il naso davanti a radicali cambiamenti: difficile potrebbe essere riuscire a convincere questi professionisti della Salute a rinunciare a quel determinato disturbo che –magari- hanno spesso diagnosticato con il DSM-IV o IV-TR.
Ultima, ma non per questo meno importante, è la questione relativa alla determinazione del confine tra “normalità” e “patologia”: dove finisce la normalità? Da che punto si può parlare di patologia?
 
Qual è l’opinione degli esperti? A titolo di esempio si prenda un commento, pubblicato su una delle maggiori riviste psichiatriche internazionali, l’American Journal of Psychiatry, scaturito da una conversazione tra alcuni dei maggiori luminari psichiatri e psicologi[2] in cui si legge a chiare lettere che “Il DSM-5 quale schema proposto per la diagnosi dei disturbi di personalità è una conglomerazione di modelli disparati che difficilmente possono coesistere, oltre a suggerire –con buona probabilità- che molti clinici non avranno la pazienza né la determinazione ad utilizzarlo nella propria pratica clinica”.
 
Nonostante i dubbi e le critiche –che certamente si fondano non sul “prodotto finito”, ma su indiscrezioni più o meno attendibili- il lavoro per la realizzazione del DSM-V continua, in vista non più del 2012, ma del maggio 2013, sempre che tale data non sia soggetta ad ulteriori proroghe.
 
Per chi fosse interessato a seguire tutti gli sviluppi, l’APA ha realizzato un apposito sito interamente dedicato al progetto DSM-V: www.dsm5.org.

dott.Gianluca Franciosi

 
 


[1] Bowins, B. (2010). Personality Disorders: A Dimensional Defense MEchanism Approach. American Journal of Psychotherapy, vol. 64, No. 2.
[2] Commentary “Personality Disorders in DSM-5” – American Journal of Psychiatry, 167:9, september 2010. Persone intervenute: Jonathan Shedler, Aaron Beck, Peter Fonagy, Glen O. Gabbard, John Gunderson, Otto Kernberg, Robert Michels, Drew Westen.

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