04 nov
Spesso la malattia mentale viene erroneamente percepita dal senso comune come associata ad atti di violenza ed il paziente psichiatrico [...]

aggressivitaSpesso la malattia mentale viene erroneamente percepita dal senso comune come associata ad atti di violenza ed il paziente psichiatrico dipinto come soggetto pericoloso per sé stesso e/o per la comunità. Nel presente articolo si vuole presentare una breve rassegna dei principali studi condotti in questo senso, che testimoniano l’assenza di una relazione causale univoca e certa tra atti violenti e disagio psichico.

Aggressività e disagio psicologico: una relazione complessa

La relazione tra disturbo mentale e violenza è stata oggetto di studio negli ultimi venti anni.

Le ricerche che sono state condotte in tal senso hanno prodotto risultati in parte contrastanti, in alcuni casi supportando un’evidente correlazione tra malattia mentale ed aggressività[1], mentre in altri casi hanno evidenziato come siano l’abuso di sostanze e di alcol, non tanto il disturbo mentale in sé, la causa di atti di violenza in pazienti psichiatrici[2][3].

Nella maggior parte dei casi le persone con disturbo mentale non necessariamente sono da ritenersi aggressive, anche se recenti studi epidemiologici hanno mostrato un aumento del rischio di violenza correlato alla popolazione psichiatrica rispetto a quella generale.

Negli Stati Uniti l’Epidemiological Catchment Area (ECA) ha condotto indagini self report inerenti i comportamenti violenti in pazienti affetti da disturbo mentale, al fine di stimare la prevalenza della violenza nei soggetti psichiatrici[4]. Sono state somministrate interviste diagnostiche strutturate ad oltre 20000 persone istituzionalizzate e non, residenti in 5 diverse aree del Paese. In una percentuale pari a circa il 50% del campione sono stati raccolti dati sull’aggressività, evidenziando innanzitutto come in maschi e femmine  con schizofrenia la probabilità di comportamenti violenti fosse rispettivamente di 5.3 e 5.9 volte superiore di coloro a cui non era stato diagnosticato alcun disturbo mentale. La probabilità si alzava egualmente anche per pazienti con disturbi dell’umore, ma non per coloro che soffrivano di disturbi d’ansia. I pazienti con disturbo mentale e abuso di sostanze sono risultati essere coloro con il più elevato grado di probabilità di agire violentemente di tutti i pazienti testati, pari a 12.6 volte superiore per i maschi e 9.1 superiore per le femmine.

Una delle principali ricerche condotte sul tema della relazione tra aggressività e disturbo mentale è stato il MacArthur Violence Risk Assessment Study, condotto tra il 1992 ed il 1995 su 951 pazienti dimessi da strutture psichiatriche. I risultati dello studio hanno provato che coloro che soffrono di disturbo psichiatrico non sono più pericolosi di altri appartenenti alla popolazione generale[5]. Uno dei risultati più importanti di tale studio è stato il riportare come i pazienti sottoposti a trattamento risultassero meno inclini ad agire comportamenti aggressivi rispetto a coloro che non ricevevano alcun trattamento.

Un altro studio condotto da Steadman e coll. ha invece cercato di comparare la percentuale di comportamenti aggressivi agiti da pazienti psichiatrici (N=1136)  con un gruppo di controllo (N=519). Utilizzando interviste self report, informazioni provenienti da diverse fonti e cartelle cliniche e della polizia, gli autori non hanno rintracciato alcuna differenza significativa nella prevalenza di agiti aggressivi tra quei pazienti che non manifestavano sintomi legati all’abuso di sostanze (3.3%)[6]. Invece, pazienti con abuso di sostanze tendevano ad innalzare significativamente la percentuale di violenza del 14% rispetto agli altri pazienti e dell’11.1% rispetto ai soggetti del gruppo di controllo. Inoltre, in tale studio è emerso come l’aggressività fosse diretta nella maggior parte dei casi verso i familiari, gli amici ed i conoscenti (89.3%), piuttosto che verso gli estranei (10.7%).

L’incidenza di comportamenti violenti si è dimostrata elevata in pazienti con disturbo mentale solo se associata ad abuso o dipendenza da sostanze. Un grave disturbo mentale, da solo, non risulta predittivo rispetto a futuri comportamenti violenti; esso è invece correlato a fattori storici ( passato segnato da violenza, detenzione, abuso fisico, arresti di parenti o amici), clinici ( abuso di sostanze) predisponenti (età, sesso e stipendio) e contestuali ( recente divorzio, disoccupazione, vittimizzazione) spesso caratteristici di chi soffre di disagio psichico e che possono variare nel tempo, agendo come eventi stressanti nell’ambiente di vita della persona[7].

In generale, lo studio condotto da Elbogen e coll. ha evidenziato come fattori predittivi rispetto alla messa in atto di comportamenti violenti la giovane età, il sesso maschile, un basso stipendio, una storia di violenza, aver assistito a liti familiari, detenzione, esser stato vittima di abuso parentale, comorbidità tra disturbi da abuso di sostanze ed altri disturbi, essere stati vittime di violenza nell’arco dell’ultimo anno e divorzio o separazione nell’ultimo anno. Secondo gli autori, la violenza non poteva essere predetta dalla semplice presenza di schizofrenia, di depressione maggiore o disturbo bipolare, in quanto i soggetti psichiatrici avrebbero a loro avviso la stessa probabilità di agire violentemente che le persone che non soffrono di alcun disturbo mentale. Le persone con grave disturbo mentale ed abuso di sostanze invece presentano un rischio di gran lunga superiore di agire comportamenti aggressivi rispetto a coloro che soffrono di solo uno dei due disturbi. Il rischio maggiore corrisponderebbe infine a coloro con due diverse tipologie di disturbo mentale, che vantano una storia di violenza familiare[8].

Questi dati sono risultati contrari rispetto al timore diffuso nell’opinione pubblica, evidenziato da una ricerca condotta negli Stati Uniti in cui il 75% del campione rivelava di concepire le persone con disturbo mentale come pericolose ed il 60% era convinto che persone affette da schizofrenia fossero maggiormente predisposte ad essere aggressive[9].

Choe, Teplin ed Abram hanno esaminato tutti gli studi empirici pubblicati dal 1990 sull’aggressività e l’essere stati vittime di violenza da parte di pazienti psichiatrici. Essi hanno analizzato 31 studi inerenti la messa in atto di comportamenti violenti e 10 studi sulla vittimizzazione di pazienti con disagio mentale, concludendo che entrambe le situazioni sono strettamente connesse alla malattia mentale e che la vittimizzazione è un problema sociale molto più grave. Hanno inoltre verificato che, nel caso di violenza prima dell’ospedalizzazione, essa si verificava nel 14,2% tra pazienti con ricovero volontario e nel 50,4% tra pazienti con ricovero obbligatorio. Durante l’ospedalizzazione, si verificavano atti violenti nel 16% dei casi nella prima settimana di ricovero e nel 23% dei casi durante il periodo successivo. Dopo le dimissioni, gli atti violenti si verificavano con percentuali mutevoli a seconda del campione e del trattamento impostato. In generale, gli studi condotti su pazienti ospitalizzati hanno dimostrato come la violenza sia prevalente tra coloro che hanno avuto un ricovero obbligatorio. Inoltre, secondo gli autori, tra coloro con grave disturbo mentale veniva registrata una percentuale di comportamenti violenti pari a quattro volte superiore rispetto a coloro a cui non era stato diagnosticato alcun disagio psichico[10].

I  comportamenti aggressivi manifestati dai pazienti che soffrono di disturbi psichiatrici possono avere diverse cause. Innanzitutto, la presenza di comorbidità con abuso di sostanze, dipendenza e intossicazione. Oltre a questi, anche lo stesso disturbo può comportare allucinazioni e frustrazioni, elementi che possono favorire la messa in atto di comportamenti violenti. Spesso, uno scarso controllo degli impulsi connesso ad un deficit di ordine neuropsichiatrico possono facilitare l’aggressività. In ultima analisi, determinate caratteristiche di personalità, come ad esempio tratti antisociali, possono anch’esse influenzare la manifestazione di comportamenti violenti finalizzati al raggiungimento di determinati obbiettivi.

Fattori ambientali che possono essere considerati associati a comportamenti aggressivi includono un ambiente domestico caotico o instabile o un contesto istituzionalizzato che incoraggi atteggiamenti maladattivi ed aggressivi[11].

Concludendo, se da un lato non è ancora chiaramente definibile una correlazione certa di tipo causale tra comportamenti violenti e disagio mentale, è vero che quest’ultimo a sua volta è connesso ad una serie di fattori che possono agire come elementi di rischio di atti violenti e di aggressività.

Di Gaia del Torre



[1] Link BG, Stueve A., Psychotic Syntoms and the violent/illegal behavior of mental patient compared to the community controls. In:Monahan J.Steadma HJ, eds. Violence and Mental Disorder; Developments in Risk Assessment, ChicagoIL: University of Chicago Press; 1994.

[2] Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T, et al. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:393-401.

[3] Mulvey EP, Odgers C, Skeem J, Gardner W, Schubert C, Lidz C, Substance use and community violence:a test of the relation at the daily level. J Consult Clin Psychol. 200;74(4):713-754.

[4] Swanson JW. Mental disorder, substance abuse, and community violence: an epidemiological approach. In: Monahan J, Steadman HJ, eds. Violence and Mental Disorder. Developments in Risk Assessment. Chicago, Ill: University of Chicago Press; 1994:101-36.

[5] Torrey EF, Stanley J, Monahan J, Steadman HJ, The MacArthur Violence Risk Assessment Study Revisited: Two Views Ten Years After Its Initial Publication, Psychiatric Services, Vol. 59, No.2, February 2008.

[6] Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T, et al. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:393-401.

[7] Eric B, Elbogen, Sally Johnson, Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, The intricate Link Between Violence and Mental Disorder, Arch Gen Psychiatry/Vol 66 (No.2), Feb 2009.

[8] Eric B, Elbogen, Sally Johnson, Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, The intricate Link Between Violence and Mental Disorder, Arch Gen Psychiatry/Vol 66 (No.2), Feb 2009.

[9] Pescosolido BA, Monahan J, Link BG, Stueve A, Kikuzawa S, the public’s view of the competence, dangerousness, and need for legal coercion of persons with mental health problems. Am J Public Health. 1999;89(9):1339-1345.

[10] Choe J, Teplin L, Abram K, Perpetration of Violence, Violent Victimization and Severe Mental Illness: Balancing Public Health Concerns, Psychiatric Services, Vol. 59, No.2, February 2008.

[11] Volavka J, Citrome L. Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment. Int J Clin Pract. Aug 2008;62(8):1237-45

 

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